ALM aktuell 04/2022

COVID–19 ist eine globale und bedrohliche Infektionserkrankung — neben vielen anderen

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COVID-19 als neue Infektionserkrankung und Jahrhundertpandemie beherrscht seit zwei Jahren weltweit das gesellschaftliche Miteinander. Doch was kommt danach? Wie lange ist es richtig, notwendig und sinnvoll, einen substanziellen Teil der gesellschaftlichen Anstrengungen allein auf die Pandemiebewältigung auszurichten?

Dr. Michael Müller, 1. Vorsitzender ALM e.V. 

Ende März 2022 sind nach Angaben der WHO mehr als 480 Millionen Fälle gezählt, über 6,1 Millionen Menschen sind im Zusammenhang mit einer SARS-CoV-2-Infektion gestorben. In Deutschland überstieg die Zahl der laborbestätigten Fälle die 20-Millionengrenze. Mehr als 10 Millionen Neuinfektionen wurden dabei allein in den beiden Monaten Februar und März 2022 durch PCR-Tests diagnostiziert. Das sind mehr als die Hälfte aller laborbestätigten SARS-CoV-2-Infektionsfälle, ein Ausdruck der besonders leichten Übertragbarkeit der Omikron-Subvarianten.

Die Anzahl nicht untersuchter und somit nicht in den Statistiken dokumentierter Fälle wird von Experten als noch einmal so hoch eingeschätzt. Unsere Gesellschaft verzeichnet Ende März 2022 mehr als 128.000 Verstorbene. Das unsichtbare Virus hat als für das menschliche Immunsystem neuer Erreger fast alles im Griff, und auch die Medizin richtet sich weiterhin weitestgehend danach aus.

Mit der ‚Omikron-Welle‘ sieht sich die Gesellschaft mit einer sich rasch ausbreitenden Virusvariante konfrontiert, die auch Geimpfte infiziert und somit nahezu kein ‚Stoppschild‘ kennt. Trotz häufig leichter Verläufe können Infizierte und auch deren Kontaktpersonen wegen der formalen Absonderungsvorgaben längere Zeit nicht arbeiten. Unternehmen aller Branchen können bei hohem Personalausfall Ihre Leistungsfähigkeit nur eingeschränkt aufrechterhalten. Das gilt auch für die Einrichtungen des Gesundheitswesens, für Krankenhäuser und Arztpraxen. Auch die fachärztlichen Labore sind betroffen und haben alle Mühe, die an sie gestellte Aufgabe der flächendeckenden labormedizinischen Patientenversorgung sicherzustellen. Dies versperrt teilweise den Blick auf den schnellen und bahnbrechenden Erfolg der frühen Entwicklung wirksamer Impfstoffe, die sehr zuverlässig vor einem schweren Verlauf und dem Versterben an einer COVID-19-Erkrankung schützen.

Auch die Verfügbarkeit wirksamer antiviraler Medikamente nimmt uns ein wenig das Gefühl der Machtlosigkeit gegenüber dem Virus. Und letztlich gilt neben dem ‚Game Changer‘ der Impfung eine für sehr viele Infektionskrankheiten der Atemwege geltende Grundregel noch immer: die Einhaltung der fast altbacken anmutenden ‚AHA+L-Regel‘. Sie ist auch wirksam gegen das hohe SARS-CoV-2-Übertragungsrisiko von Omikron.

Doch was kommt danach? Wie lange ist es richtig, notwendig und sinnvoll, einen substanziellen Teil der gesellschaftlichen Anstrengungen allein auf die Pandemiebewältigung auszurichten? Was be-deutet das für die medizinische Versorgung der vielen anderen akuten und chronischen Erkrankungen? Wie kommen wir zurück zu einer angemessenen Gewichtung, die eine SARS-CoV-2-Infektion entsprechend ihrer medizinischen Bedeutung einordnet und daraus auch das Handeln sowie die Empfehlungen für die von der Erkrankung Betroffenen ableitet?

In unserer Zwischenbilanz haben wir auf die Bedeutung folgender Kernpunkte hingewiesen:

  • Labordiagnostik ist eine ärztliche Leistung mit leistungsfähiger Struktur der fachärztlichen Labore
  • SARS-CoV-2-Testungen sollten anlassbezogen und mit medizinisch-diagnostischer Relevanz erfolgen
  • Die Anwendung der Nationalen Teststrategie ‚Testen, testen, testen – aber gezielt!‘ ist obligat
  • Fachärztliche Labore haben zusammen mit IVD-Herstellern enorme SARS-CoV-2-Testkapazitäten aufgebaut
  • Pandemiekommunikation braucht einfache klare Botschaften, Ehrlichkeit und Transparenz
  • SARS-CoV-2-Point-of-Care-Antigentests, Selbsttests und nichtärztliche Teststrukturen sind kritisch zu prüfen
Dr. med. Michael Müller, 1. Vorstandsvorsitzender ALM e.V.
Dr. med. Michael Müller 1. Vorstandsvorsitzender
Dr. Michael Müller ist niedergelassener Facharzt für Laboratoriumsmedizin und Geschäftsführer des MVZ Labor 28. Seit Mai 2016 ist er 1. Vorsitzender des ALM e.V.
Dr. med. Michael Müller, 1. Vorstandsvorsitzender ALM e.V.
Dr. med. Michael Müller 1. Vorstandsvorsitzender
Dr. Michael Müller ist niedergelassener Facharzt für Laboratoriumsmedizin und Geschäftsführer des MVZ Labor 28. Seit Mai 2016 ist er 1. Vorsitzender des ALM e.V.

Ärztliche Verantwortung, respektvoller und wertschätzender Diskurs

Die Facharztlabore haben ihren Teil der Verantwortung für die flächendeckende COVID-19-Versorgung eingehalten. Ärztinnen und Ärzten wird, unabhängig von ihrem Tätigkeitsgebiet in der Patientenversorgung oder im Öffentlichen Gesundheitsdienst, diese neuartige Infektionserkrankung in wichtigen Kernfragen weitgehend aus der Hand genommen. Fokus und Blickwinkel verschieben sich, ganz unterschiedliche berechtigte Interessen konkurrieren miteinander und bedürfen einer gemeinschaftlichen Abwägung. Einrichtungen wie dem Ethikrat und auch den ärztlichen Körperschaften und Vertretungen kommt hierbei eine besondere Rolle zu. So ist SARS-CoV-2 als neue Infektionserkrankung auch eine neue Herausforderung für die Zusammenarbeit innerhalb der Ärzteschaft und auch darüber hinaus innerhalb der gesellschaftlichen Gruppen. Dies erfordert einen respektvollen und wertschätzenden Diskurs, in dem der Ärzteschaft eine besondere Rolle und Verantwortung zukommt.

Es wirkt befremdlich, wenn Personen aus überwiegend medizinfremden Bereichen über medizinische Fragen und sich daraus ergebende Maßnahmen zur Bewältigung einer von einer Infektionserkrankung ausgelösten Pandemie diskutieren und dabei uns Ärztinnen und Ärzten die Ausübung unseres Berufs zu erklären versuchen. Dabei werden nicht selten medizinisch-ärztliche Argumente ohne weitere Begründung ‚vom Tisch gefegt‘, gelegentlich auch unter Verweis auf ‚wissenschaftliche Studien‘, deren Existenz und Richtigkeit nicht einmal überprüfbar sind. Es reicht bereits, eine eingereichte und noch nicht unabhängig überprüfte Publikation vorzulegen, um das Gewicht von Argumenten zu erhöhen. Im ‚Klein-Klein‘ und ‚Schnell-Schnell‘ ergeht sich die Diskussion. Eingesetzte Expertenräte tagen im Geheimen und publizieren Stellungnahmen mit einstimmigen Voten, was angesichts der Thematik kaum möglich erscheint.

Balance finden für eine bestmögliche medizinische Versorgung

Und über allem tritt die medizinische Versorgung der Bevölkerung in den Hintergrund. Die Folge ist eine messbar deutlich spätere Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe bei akuten und chronischen Erkrankungen mit verzögerter Diagnosestellung bei Herzinfarkt, Schlaganfall, Tumorerkrankungen und vielen anderen behandlungsbedürftigen Krankheiten.
Es erscheint dringend geboten, wieder die Balance zu finden zwischen den Ansprüchen und Erwartungen, der Verhinderung einer Überlastung des Gesundheitswesens durch alle direkten und indirekten Auswirkungen der SARS-CoV-2-Infektion sowie der Sicherstellung der bestmöglichen medizinischen Versorgung der Bevölkerung, die sich jederzeit an uns Ärztinnen und Ärzte wenden können sollte. Politik kann hierfür lediglich die Rahmenbedingungen bereitstellen und sollte auch nicht in größerem Umfang in die Detailfragen ‚hineinregieren‘.

Wir sollten die COVID-19-Erkrankung im Zusammenhang mit der SARS-CoV-2-Infektion weiterhin ernst nehmen und ihr das Gewicht und die Bedeutung zumessen, die aus medizinisch-ärztlicher Sicht angebracht ist.

Was bedeutet das für die fachärztliche Labordiagnostik?

Man könnte sagen ‚Back to the Roots‘, denn die bestmögliche Qualität der medizinischen Versorgung, zu der auch das Pandemiemanagement gehört, sollte im Vordergrund stehen.

Abbildung 1 zeigt den grundsätzlichen Zusammenhang zwischen Krankenbehandlung und Public Health und gibt einen guten Überblick über die beiden Hauptaspekte in der Pandemieeinschätzung:

Abbildung 1: Grundaufbau der SARS-CoV-2-Diagnostik mit Krankenbehandlung und Public Health
Abbildung 1: Grundaufbau der SARS-CoV-2-Diagnostik mit Krankenbehandlung und Public Health

Basis dafür ist unverändert die Guideline, die auf Basis des vorhandenen Pandemieplans und dessen COVID-19-spezifische Ergänzungen vom Robert Koch-Institut (RKI) erarbeitet wurde. Sie formuliert die primären Ziele eines Pandemieplans: Infektionen erkennen, die weitere Ausbreitung eindämmen, besonders vulnerable Gruppen schützen. Dabei stellt die qualitätsgesicherte und fachärztlich verantwortete Labordiagnostik, die flächendeckend und bedarfsgerecht bei neuen Erkrankungen zu Verfügung steht, die Kernkompetenz der fachärztlichen Labore in Deutschland dar, ambulant wie stationär. Sie ist fester Bestandteil der ärztlichen Tätigkeit und der Versorgung der Bevölkerung. Der medizinische Nutzen steht dabei im Vordergrund.

Eine erste wichtige ‚Lesson Learned‘ nach zwei Jahren COVID-19-Pandemie ist: Die Diagnose der Infektionserkrankung wird in Deutschland am besten mit der SARS-CoV-2-PCR als bestmöglicher Nachweismethode qualitätsgesichert und ärztlich verantwortet in den Facharztlaboren gestellt.

Zusätzlich zur Analytik stellen die in der ambulanten vertragsärztlichen Struktur bestens etablierten und auch in vielen Krankenhauslaboren nun ebenfalls vorhandenen digitalen Anforderungs- Befundungs- und Meldeprozesse sowie die mit hohem Probenaufkommen verbundenen enormen logistischen Tätigkeitsumfänge weitere kritische Punkte dar. Die besondere Leistungsfähigkeit der fachärztlichen Labore hat dazu beigetragen, dass zu jedem Zeitpunkt der COVID-19-Pandemie eine für die medizinische Versorgung bedarfsgerechte PCR-Testkapazität flächendeckend und quasi ‚rund um die Uhr‘ verfügbar war und ist.

SARS-CoV-2-PCR-Testkapazitäten und Aufrechterhaltung mit Weitblick planen

Mit Blick auf den möglichen weiteren Verlauf des nationalen wie internationalen COVID-19-Infektions- und Erkrankungsgeschehens, die Risiken und Wahrscheinlichkeiten weiterer Infektionswellen mit hohen Neuinfektionszahlen und gegebenenfalls weiteren Virusvarianten mit neuen Eigenschaften bezüglich Übertragbarkeit und Krankheitsverlauf, sowie auch das Wiederauftreten größerer Influenzawellen, ist es notwendig, jetzt über den potenziellen Bedarf an labordiagnostischer Kapazität in der Zukunft zu diskutieren und grobe Einschätzungen und Festlegungen zu treffen.

Aus der Erfahrung der zurückliegenden Monate wissen wir, dass der Neuaufbau substanzieller Testkapazitäten Zeit braucht und zudem mit hohen Investitionen verbunden ist. Der auch in den fachärztlichen Laboren angekommene Fachkräftemangel ist ein limitierender Faktor, der mit viel Mühe und hohem Einsatz der Beschäftigten ausgeglichen werden konnte. Somit ist eine vorausschauende konkrete Planung eine wichtige Konsequenz, die bei bestehenden Kapazitäten wesentlich komfortabler ist, als bei nicht oder nicht mehr verfügbaren Ressourcen.

Das vorausschauende Ressourcenmanagement für die SARS-CoV-2-PCR-Kapazitätsplanung wird auch von der zweiten Hauptsäule in der Pandemiebewältigung beeinflusst: Kontaktpersonennachverfolgung und Ausbruchsmanagement mit dem Ziel der Unterbrechung von Infektionsketten sowie die präventive Testung zum Schutz vulnerabler Gruppen.

Der Umfang, in dem der Öffentliche Gesundheitsdienst SARS-CoV-2-PCR-Testungen in Zusammenhang mit im Herbst noch oder wieder notwendigen Eindämmungsmaßnahmen (Containment) bei Kontaktpersonen für notwendig erachtet, wirkt sich direkt auf die vorzuhaltenden Testkapazitäten in den Facharztlaboren aus, da die Landeslabore mit ihren Kapazitäten rasch an Grenzen stoßen. Nicht unwahrscheinlich ist dabei, dass die fundierten fachlichen Empfehlungen, auch die des RKI, von politischen Bewertungen und Entscheidungen überlagert werden, was auch im bisherigen Verlauf der Pandemie immer wieder eher hinderlich als förderlich für ein erfolgreiches Pandemiemanagement war. Das gilt ebenso für die möglicherweise weiterhin erforderlichen Testkonzepte im Zusammenhang mit dem Schutz vulnerabler Gruppen. Die hier im Bereich der Schul- und Kita-Testung gemachten positiven Erfahrungen können sicher in gewissem Umfang auf Alten- und Pflegeeinrichtungen übertragen werden. Sofern auch das Aufnahmescreening in stationären Einrichtungen aus infektionsepidemiologischer wie präventiver Sicht erforderlich erscheint, sind auch diese Testumfänge zu berücksichtigen.

Vernetzung aller Akteure, interdisziplinäre Zusammenarbeit

‚Back to the Roots‘ heißt dabei auch, sich auf die etablierten und gut eingeübten Strukturen der Kommunikation und Vernetzung zu besinnen, denn für eine möglichst effiziente Arbeit ist eine Vernetzung der Akteure von großer Bedeutung. In der medizinischen Versorgung ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen ambulanter und stationärer Versorgung, dem Öffentlichen Gesundheitsdienst und den übergeordneten verantwortlichen Behörden der Gesundheitsverwaltung notwendig.

Die vom RKI entwickelten und der Entwicklung des Infektionsgeschehens angepassten Testkriterien für die SARS-CoV-2-Diagnostik sind primär anlassbezogen und auf eine möglichst breite Testung aller medizinisch-diagnostisch relevanten Fälle ausgerichtet. Gleichzeitig sollten aus dem Blickwinkel der Infektionsepidemiologie alle potenziellen Infektionsrisiken umfänglich erfasst werden, um hierüber die Kontaktpersonennachverfolgung sowie den Schutz vulnerabler Gruppen vor einer SARS-CoV-2-Infektion zu ermöglichen.

Nationale Teststrategie: gesundheitspolitische Rahmenbedingungen

Die Nationale Teststrategie, wurde erstmals im Juli 2020 als übersichtliche Grafik auf der Homepage des RKI veröffentlicht, um Entscheider*innen und Verantwortlichen eine rasche Orientierung zu bieten. Entsprechend der pandemischen Entwicklung und der sich daraus ergebenden Weiterentwicklung der Coronavirus-Testverordnung wird sie regelmäßig aktualisiert. Bedauerlicherweise bleibt der Eindruck, dass sie weder in der Fachöffentlichkeit der Ärzteschaft noch in den Medien ausreichend wahrgenommen wurde. Es erscheint somit notwendig, über andere Formen der aktiven Kommunikation nachzudenken.

Auffällig war, dass mit der Anpassung des Infektionsschutzgesetzes und der Coronavirus-Testverordnung zum Februar 2022 Grafik und Begleittext zur Nationalen Teststrategie von der Homepage des RKI hin zur Homepage des BMG verlagert wurden. Ein Vorgang, der bedenklich stimmt, denn die vorrangige Aufgabe der Politik ist es, die notwendigen Rahmenbedingungen für eine gute medizinische Versorgung und damit auch eine effiziente Pandemiebewältigung zu schaffen, damit Fachexpert*innen möglichst erfolgreich daran arbeiten können. Mit der Verlagerung entsteht der Eindruck, die gesundheitspolitisch Verantwortlichen wollten sich auch dezidiert in die operativen Tätigkeiten einmischen.

Das ist gut erkennbar an den Besprechungsergebnissen und Beschlüssen der vielen Konferenzen der Landesgesundheitsminister*innen und -senator*innen mit dem jeweils verantwortlichen Bundesgesundheitsminister. Je größer der politische Druck wurde, umso umfangreicher war das Bestreben konkreter Einflussnahme auf Detailfragen der medizinischen Versorgung. Die Diskussion zum ‚Bürgertestangebot‘ von SARS-CoV-2-Antigentests ist ein gutes Beispiel. Die Aufrechterhaltung des Angebots wird weniger aus der Frage des erkennbaren Nutzens für die Pandemiebewältigung heraus diskutiert als vielmehr daraus, ob es politisch oder gar für die Wirkung in der Öffentlichkeit opportun ist.

Dabei steht der Nutzen von sinnvoll und zielgerichtet eingesetzten Antigentests zum Nachweis von SARS-CoV-2 außer Frage. Die Kombination eines ungezielten und im Sinne des Medizinprodukterechtes auch unkontrollierten Einsatzes diagnostischer Tests in medizinfremden Einrichtungen, wie den vielen spontan entstandenen Teststellen, ist jedoch riskant und kritisch zu bewerten, denn dort kam und kommt es häufig zu Fehlanwendungen und fehlerhaften Testbefunden, die Betroffene in falscher Sicherheit wiegen oder unnötig beunruhigen.

Bei allem Verständnis für die Sorge um die Verfügbarkeit von Testkapazitäten war unsere fachliche Position als Verband der Akkreditieren Labore in der Medizin immer richtig: Es bedarf einer Professionalisierung der Teststellen und insbesondere der Arztvorbehalt für den Nachweis meldepflichtiger Erreger (§ 24 IfSG) ist ein zentraler Aspekt für die Sicherstellung der Qualität und Sicherheit der COVID-19-Labordiagnostik.

Wir übernehmen fachärztliche Verantwortung

Dass mit Redaktionsschluss dieser Ausgabe von ALM Aktuell diese kritischen Punkte noch immer nicht im Sinne der bestmöglichen Versorgungsqualität der Bevölkerung in der COVID-19-Pandemie gelöst sind, betrübt einerseits und zeigt andererseits, wie wichtig es ist, uns aus den fachärztlichen Laboren heraus aktiv in die Debatte einzubringen und unsere Konzepte und Lösungsvorschläge zu kommunizieren.

Hier kommt den Ärztinnen und Ärzten wie auch allen anderen Verantwortlichen im Labor eine besondere Rolle zu. Wir sind mit der Diagnostik vertraut und kennen die Leistungsfähigkeit und -grenzen der verfügbaren Methoden und Tests. Wir interpretieren diese, helfen bei der Einordnung von Sensitivität und Spezifität und beraten zur Bedeutung von negativ und positiv prädiktivem Wert (NPV, PPV) in Zusammenarbeit mit den zuweisenden Praxen und Krankenhäusern und auch im Gespräch mit ratsuchenden Patient*innen. Als fachärztliche Labore sind wir aufgerufen, die Facharztgebiete der Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie klar für uns zu beanspruchen. Die damit verbundene Verantwortung sind wir seit vielen Jahren gewohnt.

In den vergangenen zwei Jahren haben wir eine zusätzliche Verantwortung übernommen: Seit Februar 2020 berichten wir Woche für Woche die Ergebnisse der ALM-Datenerhebung zum SARS-CoV-2-Testgeschehen den teilnehmenden Laboren, den Bundes- und Landesbehörden und dem RKI. Mehr als 110 Datenerhebungen wurden in dieser Zeit durchgeführt. Möglich war und ist dies durch die vertrauensvolle und professionelle Zu-sammenarbeit mit Uli Früh, dem für seine hervorragende Arbeit zu danken ist. Des Weiteren verfassen wir Stellungnahmen mit konkreten Lösungs- und Anpassungsvorschlägen zu vielfältigen Entwürfen, Verordnungen und Gesetzen.

Wir, die Verantwortlichen, Fachärzt*innen und alle Mitarbeiter*innen im Labor, sind dankbar, für unsere Arbeit und das Engagement so viel positive Anerkennung und Wertschätzung erfahren zu haben. Dies bestärkt uns darin, weiterhin alle Kräfte für eine gute Versorgung mit fachärztlich verantworteter Labordiagnostik zu mobilisieren.

Aufbauend auf den positiven Erfahrungen in der Pandemie bleibt es für die Zukunft wichtig, dass es eine gute und effiziente Vernetzung der neuen wissenschaftlichen Erkenntnisse gibt, wir uns dabei auf die erfolgreiche internationale Zusammenarbeit stützen und in den Entscheidungs- und Handlungssträngen die jeweils Verantwortlichen noch näher zusammenbringen. Das gilt umfassend für den gesamten Bereich der fachärztlichen Labordiagnostik.

In dieser Ausgabe

Generalmajor Breuer zu Besuch im Labor 28

Seinen Dank und seine besondere Wertschätzung sprach Generalmajor Carsten Breuer, Leiter des Corona-Krisenstabes der Bundesregierung, allen Beschäftigten in den Facharztlaboren für ihren Einsatz während der COVID-19-Pandemie bei seinem Besuch Ende Januar im MVZ Labor 28 in Berlin aus.

Beim Rundgang, an dem auch Generalarzt Dr. Ralf Hoffmann teilnahm, verschaffte er sich einen Einblick in die Arbeitsabläufe und vielfältigen Prozesse in einem medizinischen Labor. Beim anschließenden Gespräch mit dem ALM-Vorsitzenden Dr. Michael Müller und Vorstandsmitglied Evangelos Kotsopoulos (Sonic Healthcare Deutschland), wurden aktuelle Fragen der Nationalen Teststrategie besprochen.

Bildquelle: © bunks.de
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In dieser Ausgabe

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