ALM aktuell 12/2019 zur fünften Fokusveranstaltung des ALM e.V. am 04.11.2019

„Der Arztberuf wird ein freier Beruf sein oder er wird nicht sein.“

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Was macht das Ärztliche aus? Ärztlich zu handeln bedeutet weder, sich auf eine bloße Rezeptologie zu verstehen noch ein reines Handwerk zu betreiben. Medizin ist nun mal kein Handwerk und auch keine bloße Theorie, sondern eine praktische Wissenschaft. Um als solche Bestand haben zu können, muss der Arztberuf als freier Beruf verstanden werden, so wie es auch die ärztliche Berufsordnung festhält.

Prof. Giovanni Maio

Prof. Giovanni Maio © axentis/Georg Lopata

Mit dem Begriff der Freiberuflichkeit wird nichts Anderes zum Ausdruck gebracht, als dass der ärztliche Beruf weder ein reines Gewerbe noch ein staatliches Gebilde ist. Der Staat überträgt der Selbstverwaltung die Kontrolle über ihre Mitglieder, dafür sichert die Selbstverwaltung dem Staat zu, dass die Ärzte diese Freiheit nicht ausnutzen, sondern sie in den Dienst der guten Betreuung der Patienten stellen. Es geht beim freien Beruf somit nicht um eine Freiheit als Selbstzweck, sondern eine funktionale Freiheit, eine Freiheit, um zu helfen. 

„Die Freiheit des Arztberufs ist (...) kein Privileg, sondern eine Verpflichtung.“

Die Freiheit der freien Berufe ist als eine Verpflichtungsformel zu verstehen, die nichts mit einer Einladung zur Beliebigkeit zu tun hat. Die Freiheit des Arztberufs ist also kein Privileg, sondern eine Verpflichtung. 

Heute ist durch die Durchbürokratisierung und Durchökonomisierung der modernen Medizin diese Freiberuflichkeit gefährdet. Daher ist es umso wichtiger, die Wesensmerkmale der Freiberuflichkeit klar herauszuarbeiten. Systematisch zusammengefasst lässt sich die Freiberuflichkeit mit vier Wesensmerkmalen beschreiben.

1. Der freie Beruf erbringt eine geistig-intellektuelle Leistung

Nicht umsonst hat man die freien Berufe früher auch „geistige Berufe“ genannt. Das mag uns zunächst überraschen, wissen wir doch, dass ein Arzt, der nur nachdenkt, kein Arzt sein kann. Ein Arzt wird erst dann zum Arzt, wenn er etwas tut. Aber wir müssen uns genauer anschauen, was er tut. Denn der Arzt produziert eben nicht etwas wie in der Industrie; er stellt kein Produkt her, er setzt keine Schaltpläne um. Zwar handelt auch er aus Routine, aber sein Handeln ist kein schematisches, es ist kein Handeln nach Algorithmen, sondern es ist ein reflektiertes, abwägendes und weitsichtiges Handeln nach Prinzipien.

Die Kernleistung des Arztes liegt also nicht primär im Vollzug einer Handlung, so wichtig dieser Vollzug auch sein mag, die Kernleistung liegt in dem, was diesem Vollzug vorausgeht, nämlich der geistigen Leistung, zu entscheiden, ob diese Handlung oder eine andere sinnvoll ist, ob diese sonst übliche Handlung auch hier sinnvoll ist oder nicht. Diese Entscheidung ist auch genau das, was wir unter einer guten Indikationsstellung verstehen. Die Indikation ist die zentrale Leistung der Ärzte und nicht allein der Vollzug einer Handlung. Der freie Beruf des Arztes ist also deswegen ein geistig-intellektueller Beruf, weil in ihm immer eine geistige Leistung der Indikationsstellung zu vollbringen ist, bevor gehandelt wird. Die Art dieser geistigen Leistung ist es, die den Beruf zu einem freien Beruf macht.

2. Freier Beruf bedeutet sachliche Unabhängigkeit und Weisungsfreiheit

Mit dem Postulat der Weisungsfreiheit wird die notwendige Unabhängigkeit des freien Berufes von privaten und staatlichen Weisungen betont, was auf die Expertenstellung des Arztes verweist und auf die Notwendigkeit, dass er unabhängig sein muss, wenn er wirklich dem Patienten gerecht werden will. Diese Weisungsunabhängigkeit ist für den Arzt deswegen unabdingbar, weil der Arzt bei der beschriebenen Indikationsstellung nicht weniger braucht als einen Ermessensspielraum. Wenn man die Individualität des Patienten ernst nimmt, kann man nicht arithmetisch entscheiden.

Die gute Indikation kann man nun mal nicht messen, sondern nur ermessen, und deswegen muss der Arzt nach praktischer Urteilskraft, nach praktischer Intelligenz, nach Problemlösungskompetenz entscheiden. Um diese Kompetenzen tatsächlich verwirklichen zu können, muss man weisungsfrei sein und wissen, dass man einen Ermessensspielraum hat. Eine Medizin ohne Ermessensspielraum wäre eine befundorientierte, keine patientenorientierte Medizin.

3. Freier Beruf bedeutet Gemeinwohlorientierung

Ärzte unterliegen mehr als andere Erwerbstätige dem Postulat, sich bei ihrer Berufsausübung nicht primär von Erwerbsaussichten leiten zu lassen. Das ist die öffentliche Erwartung an die Ärzte, dass sie sich gerade nicht als Geschäftsleute verstehen. Der freie Beruf ist gerade dadurch gekennzeichnet, dass er kein Gewerbeberuf ist. Damit wird zum Ausdruck gebracht, dass mit dem Arztberuf unweigerlich eine Gemeinwohlverantwortung verbunden ist.

Allerdings ist es wichtig, den Erwerbsdruck der Ärzte als unvermeidbare und selbstverständliche Realität ernst zu nehmen. Man braucht die wirtschaftlichen Interessen der Ärzte ja auch gar nicht zu leugnen, aber die Strukturen müssen so sein, dass der Patient darauf vertrauen kann, dass er trotz des Erwerbsdrucks der Ärzte immer gut beraten wird.

In der Industrie zählen Absatzsteigerung, Gewinnmaximierung als Wert an sich und das gilt per se als Ausdruck von Erfolg; der Erfolg des Geschäftsmanns bemisst sich vorrangig nach diesen Zahlen. Der Erfolg des Arztes aber bemisst sich nach ganz anderen Kriterien: Der Erfolg eines Arztes bestimmt sich danach, inwiefern es ihm ermöglicht wird, die Ausrichtung am Wohl des Patienten als Kernmerkmal seiner Qualität zu verwirklichen.

4. Freier Beruf setzt Vertrauen voraus

Die Notwendigkeit des Vertrauens ist eine logische Schlussfolgerung aus den oben beschriebenen Merkmalen; denn wenn es so ist, dass der Arztberuf als freier Beruf ein ganz spezielles Sachwissen und eine besonders geschulte Urteilskraft voraussetzt, dann ist die ärztliche Entscheidung am Ende nicht in der Weise kontrollierbar, wie es das System gerne hätte. Sie bleibt in den wesentlichen Punkten unkontrollierbar, weil es die Spezifität der Situation ist, die das Gebotene diktiert und nicht eine algorithmische Umsetzung. Diese Unkontrollierbarkeit versetzt den Patienten in gewisser Weise in eine lähmende Situation.

„Der Patient wäre in einer ausweglosen Situation, wenn er kein Vertrauen in das System und den einzelnen Arzt hätte.“

Denn ob der Rat des Arztes tatsächlich ein guter ist, lässt sich durch alle Zahlen, die man erheben kann aus Laiensicht nicht einfach beurteilen. Deswegen wäre der Patient in einer ausweglosen Situation, wenn er kein Vertrauen in das System und in den einzelnen Arzt hätte. Gerade weil man Menschen, die auf Hilfe angewiesen sind, nicht mit solch einer Situation konfrontieren darf, muss man grundsätzlich auf die Etablierung eines Vertrauensrahmens setzen.

Das System Medizin, in das der Patient ungewollt hineinschlittert, wenn er krank wird, muss so strukturiert sein, dass der kranke Mensch ihm antizipierend vertrauen kann. Das Vertrauen ist die Befähigung dazu, auch dann zu handeln, wenn man nicht alles kontrollieren kann. Das ist die Situation des Patienten. Er muss sich in die Hände der Ärzte begeben können, ohne dass er die Güte der ärztlichen Empfehlungen nicht bis ins Letzte kontrollieren und beurteilen kann. Das Vertrauen befähigt den Patienten, die Kluft der Nichtkontrollierbarkeit zu überbrücken, es befähigt ihn letzten Endes dazu, das Hilfsangebot der Ärzte anzunehmen. Das ist der Grund weswegen auch das Bundesverfassungsgericht den ärztlichen Beruf als einen „staatlich gebundenen Vertrauensberuf“ bezeichnet hat.

Bedrohung der Freiberuflichkeit in einer überbürokratisierten Medizin

Das Grundproblem der modernen Medizin besteht darin, dass sie einer technokratischen Regression unterliegt. Man macht heute den Fehler, Medizin mit einer schematischen, algorithmischen Vorgehensweise zu vergleichen. Wenn man Medizin so begreift, ist es eine nicht zugestandene, aber offenkundige Entakademisierung des Arztberufs, weil man den Ärzten gar nicht die Freiräume lässt, den Einzelfall genauer beurteilen und durch Reflexion das zu empfehlen, was für den einzelnen Menschen das Richtige und Passende ist.

„Man macht heute den Fehler, Medizin mit einer schematischen, algorithmischen Vorgehensweise zu vergleichen.“

Statt Ärzte einer professionellen Logik zu überlassen, die unweigerlich ein reflexives Moment hat, werden sie einer Handreichungslogik unterworfen, innerhalb derer sie dazu angehalten werden, nur schematisch abstrakte Regeln anzuwenden. Man gibt den Ärzten quasi Schaltpläne vor, die sie umzusetzen haben. Unter diesen Steuerungsphantasien besteht die Gefahr einer Entakademisierung, Profanisierung und Deprofessionalisierung des ärztlichen Berufes, was man aber im Interesse der Patienten nicht hinnehmen kann. Die staatlich verhängten und indirekt durchgesetzten regulativen Eingriffe in die Medizin sind kein Weg zu einer patientengerechten Medizin, sondern laufen Gefahr, eine Fließbandmedizin zu fördern, die kein Patient und kein Arzt sich wünschen.

Die eigentliche Expertise der Ärzte besteht im gekonnten Umgang mit Komplexität, sie besteht in der Verwirklichung einer Komplexitätsbewältigungskompetenz, die nichts anderes bedeutet, als Problemlösungskompetenz. Die Kompetenz, Komplexität im Sinne des Patienten zu erfassen und in eine gute Lösungsstrategie zu übersetzen, hat mit der Fähigkeit zu tun, das Gesamtproblem des Patienten zu erfassen, mit der Fähigkeit zum synthetischem Denken, mit der Fähigkeit zum integrativem Denken. Allein durch dieses Denken kann am Ende eine gute ärztliche Therapieempfehlung stehen, die dann wissenschaftlich solide ist, wenn sie der Individualität des Patienten gerecht wird. Und ohne Freiberuflichkeit lässt sich diese besondere Wissenschaftlichkeit der Medizin nicht verwirklichen. 

Prof. Giovanni Maio
Prof. Giovanni Maio
Prof. Giovanni Maio ist Mediziner, Philosoph, Medizinethiker und Professor für Bioethik an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg.
Prof. Giovanni Maio
Prof. Giovanni Maio
Prof. Giovanni Maio ist Mediziner, Philosoph, Medizinethiker und Professor für Bioethik an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg.

© axentis/Georg Lopata

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