ALM Aktuell 06/2023 | Leitartikel zum Schwerpunktthema MVZ
MVZ sind wichtiger Teil einer qualitativ bestmöglichen Patientenversorgung — mit und ohne Fremdkapital
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Seit der Einführung von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) im Jahr 2004 und der Möglichkeit zur Anstellung von Ärztinnen und Ärzten in Arztpraxen im Jahr 2007 gehört beides zum Bild der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung: das MVZ als neue Versorgungsform und Ärzt:innen in angestellter Tätigkeit in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung.
Dr. Michael Müller | Daniel Schaffer
Ende 2021 arbeiteten 72,5 Prozent aller Ärztinnen und Ärzte als Angestellte, nach der KBV-Statistik 26,5 Prozent der vertragsärztlich Tätigen, 22.830 in Praxen. 17,6 Prozent der Internistinnen und Internisten arbeiteten Ende 2022 angestellt im MVZ, Tendenz steigend. Das ist neben der Labormedizin/Mikrobiologie, wo die freiberufliche ärztliche Tätigkeit in Anstellung im MVZ regelhaft der Fall ist, und der Anteil Angestellter in Facharztlaboren schon vor 10 Jahren über 65 Prozent lag, außerhalb der diagnostischen Fächer ein sehr hoher Anteil in einer Facharztgruppe (Tab. 1).
Ende 2021 machten die bundesweit 4.179 zugelassenen MVZ lediglich etwa 4 Prozent aller ambulanten ärztlichen Versorgungseinrichtungen aus. Mit gut 78 Prozent dominierten weiterhin die Einzelpraxen, etwa 18 Prozent des ambulanten Versorgungsgeschehens erfolgte in Berufsausübungsgemeinschaften. Der Anteil an MVZ in vertragsärztlicher Trägerschaft ist mit 44 Prozent weiterhin höher als der Anteil an MVZ in der Trägerschaft von Krankenhäusern (2021: 42 Prozent, enthalten sind hier auch die MVZ in nichtärztlicher Trägerschaft von Kapitalgebern bzw. Investoren).
Fachgruppengleiche MVZ wurden ab 2015 besonders durch die Hausärzteschaft und die internistischen Fachgruppen gegründet, was auch die deutliche Zunahme von MVZ um etwa 10 bis 15 Prozent pro Jahr ab 2016 erklärt (Abb. 1). Hieran wird deutlich, dass das MVZ als Versorgungsform dem ärztlichen Bedarf an kooperativer Berufsausübung entspricht. Das gilt auch für die fachärztliche Labordiagnostik.
In dieser Ausgabe
Grundbedingungen ärztlicher Tätigkeit
Auf dem diesjährigen SpiFa-Fachärztetag beschrieb der Arzt und Medizinethiker Professor Maio die für ihn geltenden Grundbedingungen ärztlicher Tätigkeit: die Orientierung am Gemeinwohlinteresse und die Hinwendung zum individuellen Patientenbedürfnis unter Berücksichtigung dabei begrenzt verfügbarer Ressourcen. Ärztinnen und Ärzte hätten frei von – insbesondere wirtschaftlichen – Interessen Dritter zu handeln. Das gelte für jede ärztliche Tätigkeit, ob selbständig in eigener Praxis oder angestellt in Praxen, MVZ oder Krankenhäusern. Nach diesem Selbstverständnis arbeitet die Ärzteschaft, unabhängig vom Tätigkeitsort. Es ist zentraler Bestandteil der Grundsätze der Berufsordnung der Ärztinnen und Ärzte.
Besonderheiten des Arztberufes
In ähnlicher Weise wie Professor Maio äußerte sich der Verfassungsrichter und frühere Ministerpräsident des Saarlandes, Peter Müller, auf dem 127. Deutschen Ärztetag in Essen im Mai 2023. Er widmete sich der besonderen Bedeutung freiheitlicher ärztlicher Berufsausübung und der ärztlichen Selbstverwaltung. Beide sind nach seinem Verständnis gleichsam „siamesische Zwillinge“.
Peter Müller leitete die Besonderheiten des freien Berufs der Ärztin und des Arztes aus dem Artikel 12 des Grundgesetzes (Freiheit der Berufsausübung) ab und betonte, dass diese Besonderheiten unter anderem in der besonderen Qualifikation des Arztberufes sowie in dem sich aus der Asymmetrie des Wissens zwischen Arzt und Patient ergebenden besonderen Beziehung des Arzt-Patienten-Verhältnisses besteht. Die gleichermaßen am individuellen bestmöglichen Patientenwohl und zudem auch durch die Sicherung des Funktionierens unseres Gesundheitswesens dokumentierte Ausrichtung am Gemeinwohl drücke das Besondere der ärztlichen Tätigkeit aus.
Der Beruf des Arztes sei zudem durch das Merkmal der sich daraus ergebenden Weisungsfreiheit und der mit der Freiheit der Berufsausübung verbundenen besonderen Verantwortung verbunden. Denn es könne bei bestehender Freiheit dennoch nicht jeder tun und lassen, was er wolle. Das trägt auch sehr zu Klärung der Frage bei, wer in erster Linie für die Einhaltung der ärztlichen Berufsordnung zuständig ist. Das kann zunächst nur die ärztliche Selbstverwaltung sein und eben nicht der Staat. Damit verbunden ist die Selbstverantwortung der Berufsausübenden selbst für die Einhaltung der mit Freiheit und Verantwortung verbundenen Berufspflichten.
Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung gewährleisten
In der Debatte um eine mancherorts geforderte verschärfende Regulierung der Gründung von MVZ durch nichtärztliche Kapitalgeber (MVZ in der Trägerschaft von Investoren, iMVZ) sollten sich Ärztinnen und Ärzte nicht in „gut und schlecht“ auseinanderdividieren lassen. Die pauschale Vorverurteilung der ärztlichen Tätigkeit in MVZ in nichtärztlicher Trägerschaft ist unangemessen. Dass Kapitalinteressen das ärztliche Bemühen um eine bestmögliche Behandlung generell beeinflussen würden, ist eine nicht belegte Unterstellung. Für die Identifizierung und Sanktionierung von Fehlverhalten gibt es ausreichende Regelungen.
Zu bedenken ist, dass auch jeder selbständig tätige Arzt darauf angewiesen ist, mit der eigenen Praxis Erträge zur Deckung der Kosten zu erwirtschaften. Die Diskussion über „gutes und schlechtes Geld in der Medizin“ ist fehlgeleitet und befasst sich nicht mit dem Kern der Herausforderung: Wie können flächendeckend und wohnortnah bei einem Fachkräftemangel, ärztlich wie nichtärztlich, die Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung gewährleistet werden? Die generelle Vorverurteilung von nichtärztlichen Kapitalgebern/Investoren und einer bestimmten Art ärztlicher Tätigkeit beschädigt nicht zuletzt auch die Glaubwürdigkeit von Ärztinnen und Ärzten gegenüber Patientinnen und Patienten selbst, denn diese vertrauen auf die ihrem individuellen Bedürfnis gewidmete ärztliche Zuwendung. Bekanntermaßen sind Patientinnen und Patienten die fachliche Expertise und die Herstellung einer empathischen Patienten-Arzt-Verbindung wichtiger als die Frage der Trägerschaft.
Insgesamt sollte die weitere Diskussion stärker patientenzentriert geführt und Regulierungen unter dem alleinigen Aspekt der Verbesserung der Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung diskutiert werden.“
Belege für die immer wieder „von informierten Kreisen“ behauptete „Rosinenpickerei und Abrechnungsoptimierung in iMVZ“ verbleiben auf dem Level der anekdotischen Einzelfallberichte. Wer sich den Fakten zuwenden möchte, kann beispielsweise feststellen, dass sich aus den Honorar- und Qualitätsberichten der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung keinerlei Evidenz hierfür ergibt. Auch sind aus den nach SGB V vorgesehenen Prüfungen und Plausibilitätsberichten zum Umfang der vertragsärztlichen Tätigkeit sowie zu den der KV übermittelten Abrechnungen hierzu keinerlei Erkenntnisse bekannt. Ebenso scheinen die Aufsichtsbehörden in denen ihnen jährlich zustehenden Informationen der Kassenärztlichen Vereinigungen zu den Ergebnissen der Prüfung der zugelassenen Leistungserbringer auf Einhaltung des ihnen übertragenen Versorgungsumfanges keinerlei Erkenntnisse zu der Thematik auf der Ebene der zugelassenen Vertragsärztinnen und Vertragsärzte zu haben.
MVZ-Strukturen entsprechen dem Versorgungsbedarf
Die MVZ-Verteilung in Stadt und Land entspricht in etwa der Bevölkerungsverteilung, von einer starken Konzentration in Ballungszentren kann nicht die Rede sein. MVZ-Gründer bauen, wie Inhaber von Einzelpraxen dort Strukturen auf, wo ein Versorgungsbedarf besteht, der auch kostendeckend gestaltet werden kann. Gleichzeitig ist heute die Einzelpraxis weiterhin die häufigste ambulante Versorgungsform. Im Zulassungsrecht werden bei der Nachbesetzungsentscheidung Praxen und MVZ in der Mehrheitshand von Ärzten bevorzugt, sodass MVZ in nichtärztlicher Trägerschaft keine Möglichkeit haben, Sitze „einfach wegzukaufen“. Der Vollständigkeit halber sollte auch erwähnt werden, dass der Verkäufer selbst entscheiden kann, warum und wem die eigene Praxis durch Verkauf übergeben wird. Wer hier nur die Angebotskultur kritisiert, lässt damit wichtige Aspekte auf der (ärztlichen) Verkäuferseite außer Acht.
Aktuelle Forderungen zur Ausgestaltung der angekündigten Versorgungsgesetze zur weiteren Regulierung von MVZ schütten aus der Sicht des Labors nicht nur „das Kind mit dem Bade“ aus. Auch die Kostenträger erkennen an, dass private Investitionen im ambulanten Versorgungsbereich erforderlich sind und qualitative medizinisch-fachliche Aspekte für den Erhalt größerer Strukturen, auch mit Fremdkapitalunterlegung, zur Sicherung der Versorgung eine hohe Bedeutung haben. Die Förderung des Interesses junger Kolleginnen und Kollegen zur Niederlassung in eigener Praxis ist eine Aufgabe der Ärzteschaft. Zur Vermeidung unerwünschter marktbeherrschender Positionen gibt es schon wirksame Instrumente. Unklar ist, wann jemand als Investor gilt und wie mit „marktbeherrschenden“ Positionen ärztlich geführter Strukturen zu verfahren ist, wenn man die Verhinderung von Oligo- und Monopolen wirklich ernst nehmen möchte.
Besonderheiten des Fachs Labormedizin berücksichtigen
Am Beispiel der diagnostischen Medizin aus den fachärztlichen Gebieten der Labormedizin und auch der Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie wird deutlich, dass Besonderheiten von Fächern bzw. Fachgruppen in der weiteren Debatte unbedingt zu berücksichtigen sind, um negative Auswirkungen von pauschalierenden Regelungen für die Qualität der Versorgung zu vermeiden.
Schon heute arbeiten eine Vielzahl vertragsärztlicher Facharztlabore mindestens regional und versorgen dabei regelhaft über mehrere KV-Bezirke hinweg die Patientinnen und Patienten der zuweisenden Praxen mit fachärztlicher Labordiagnostik. Das Logistiknetz der Labore in Deutschland ist beispielgebend. Die fachärztliche Labordiagnostik geschieht in erster Linie durch die Untersuchung der von Patientinnen und Patienten in Praxen entnommenen diagnostischen Proben im Facharztlabor und nur selten durch eine Vor-Ort-Probenentnahme im Labor. Die Überweisungsgebundenheit der labordiagnostischen Tätigkeit ist ein weiteres besonderes Merkmal.
Zusätzlich übernehmen die ambulanten Facharztlabore für einen großen Teil der Krankenhäuser die labordiagnostische Versorgung, entweder vollständig oder für die im Krankenhaus nicht verfügbaren Laboruntersuchungen, das bedeutet, die Facharztlabore versorgen schon seit vielen Jahren über die Sektoren hinweg. Das gilt mit wenigen Abstrichen auch für die Pathologie, Transfusionsmedizin und die diagnostische Humangenetik. Somit treffen eine ganze Reihe von Aspekten im Zusammenhang mit den Vorschlägen zur Regulierung von MVZ, insbesondere in der Trägerschaft nichtärztlicher Kapitalgeber, auf die fachärztliche Labordiagnostik nicht zu. Das gilt auch für die im TSVG 2019 für die zahnmedizinischen MVZ im § 95 Absatz 1b eingeführten Versorgungsanteilbeschränkungen. Vor einer weiteren Ausgestaltung wäre ohnehin die tatsächliche Wirkung dieser Regelung in der zahnmedizinischen Versorgung zu überprüfen. Es darf angezweifelt werden, ob die Regelung im Sinne des Ziels tatsächlich erfolgreich ist.
Klare Absage an MVZ-Gründungsbegrenzungen
Einer Beschränkung der MVZ-Gründung durch räumliche oder fachliche Begrenzung gründungsberechtigter Krankenhäuser oder auch Vorschriften zu Umfang und Ausgestaltung des Versorgungsumfangs sowie Vorstellungen zur Abschaffung fachgruppengleicher MVZ sind klare Absagen zu erteilen: Denn diese Vorschläge verschaffen in erster Linie großen privaten Krankenhausträgern unangemessene Vorteile, verhindern medizinisch sinnvolle Kooperationen, den politisch gewollten Wettbewerb und entsprechen darüber hinaus nicht dem Versorgungsbedarf der Bevölkerung.
Ohnehin stellt sich die Frage, ob ein Krankenhauserfordernis für die MVZ-Gründung zur Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen Versorgung sinnvoll ist. Zudem gibt es mit gesetzlichen Regeln zur Prüfung des Versorgungsumfangs und des Abrechnungsverhaltens wirksame Maßnahmen zur Überprüfung eines plausiblen Leistungsgeschehens.
Bestehende Normen und Richtlinien einhalten
Das Bundesgesundheitsministerium selbst stellt aktuell in einem Dokument als Anlage zu einer Kleinen Anfrage der Unionsfraktion im Deutschen Bundestag im Januar fest, dass es keine Erkenntnisse gibt, aus denen sich negative Folgen aus der Fremdkapitalbeteiligung in der Versorgung ergeben. Insofern sind bei fehlender Evidenz und Erkenntnis Einschränkungen, insbesondere isolierte und ausschließlich für eine etablierte Versorgungsform wie das MVZ, klar abzulehnen.
Aus der Sicht des fachärztlichen Labors würde dagegen eine verbesserte Transparenz mit zentraler Zusammenstellung aller notwendigen und meist in den Zulassungsverfahren bekannten Informationen zur Inhaberschaft der Versorgungsstrukturen dazu beitragen, die bisher weitgehend fehlenden Daten zur Beurteilung der diskutierten Fragen zu erarbeiten. Parallel könnte die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung der Leistungserbringung um Indikatoren für die ambulante Versorgung ergänzt werden. Ohnehin wäre es sinnvoll, bestehende gesetzliche Normen und daraus abgeleitete Richtlinien umzusetzen bzw. deren Einhaltung einzufordern.
Zu diesen Richtlinien gehören:
- Einhaltung der dem Arzt/MVZ übertragenen Versorgungaufträge (§ 95 Absatz 3 Satz 4 SGB V). Die Ergebnisse sind nach § 95 Absatz 3 Satz 5 den Landes- und Zulassungsausschüssen sowie den für die Kassenärztlichen Vereinigungen zuständigen Aufsichtsbehörden jeweils zum 30. Juni des Jahres zu übermitteln
- Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen nach § 106a SGB V i. V. m. der nach Absatz 3 zwischen KBV und Spitzenverband Bund der Krankenkassen geschlossenen Rahmenempfehlungen sowie die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b SGB V
- Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung nach § 106d SGB V mit Prüfung der Rechtmäßigkeit und der Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen und die
Krankenkassen (Absatz 1) - Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigungen zur Prüfung der Qualität der in der vertragsärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen im Einzelfall durch Stichproben (§ 135b Absatz 2 Satz 1 SGB V) i. V. m. der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Auswahl, Umfang und Verfahren bei Qualitätsprüfungen im Einzelfall nach dieser Norm
- Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 13 mit Kriterien zur Qualitätsbeurteilung in der vertragsärztlichen Versorgung sowie nach Maßgabe des § 299 Absatz 1 und 2 Vorgaben zu Auswahl, Umfang und Verfahren der Qualitätsprüfungen nach Satz 1; dabei sind die Ergebnisse nach § 137a Absatz 3 zu berücksichtigen
- Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung (§ 136 SGB V) und zur Qualitätssicherung in ausgewählten Bereichen (§ 136a SGB V ) i. V. m. den hier bereits geltenden Richtlinien
Kernpositionen des ALM e.V. zu Inhalten der anstehenden Versorgungsgesetze:
- Verbesserung der Transparenz zur Inhaberschaft für alle ambulanten Leistungserbringer
- Umsetzung der gesetzlichen Regelungen nach § 95 Absatz 3 Satz 4 sowie nach § 106a und § 106d SGB V
- Abschaffung des Krankenhauserfordernis zur MVZ-Gründung und
- Förderung von Investitionen in der Versorgung
- Aufhebung der Bedarfsplanung und Budgetierung zur Förderung der Niederlassung junger Ärztinnen und Ärzte
- Förderung der Qualität und Sicherheit der ambulanten Versorgung durch Etablierung von Qualitätsindikatoren gemäß GBA-Richtlinie
- Erhalt der bestehenden Trägervielfalt in der ambulanten Versorgung
Dr. Michael Müller
1. Vorstandsvorsitzender
Dr. Michael Müller ist niedergelassener Facharzt für Laboratoriumsmedizin und 1. Vorsitzender des ALM e.V.
Daniel Schaffer
Geschäftsführer
Daniel Schaffer ist seit Dezember 2022 Geschäftsführer des ALM e.V.
In dieser Ausgabe
„Wir brauchen dringend Kapital im deutschen Gesundheitswesen”
Im Interview spricht Prof. Dr. Frank-Ulrich Fricke über Investoren in der Gesundheitsversorgung, die Rolle von MVZ und die Gründungsvoraussetzungen.
Labordiagnostische Pfade sind Empfehlungen und nicht verbindlich
Zielgerichtet klug entscheiden: Labordiagnostische Pfade können Ärzti:nnen im Zeitalter der vielfältigen Anforderungen und Entwicklungen eine Unterstützung bei der Diagnosefindung bieten.
Laborbefunde im Schlaglicht der optOut-ePA
MIO-Laborbefund und optOut-ePA: Der ALM e.V. unterstützt ausdrücklich die Weiterentwicklung der ePA im Sinne einer optOut-ePA.
IT-Sicherheit in den akkreditierten medizinischen Laboren bleibt im Fokus
Vom BITS zum B3S-Labor 2.0: Gemeinsam mit dem BSI entwickelt die AG IT des ALM e.V. den B3S-Labor 2.0 als anerkannten branchenspezifischen IT-Sicherheitsstandard.
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Um ein Gesamtbild der Ausbildungs- und Beschäftigungssituation im Bereich MTL zu erhalten, führte die AG MTL Umfragen in den Mitgliedslaboren durch.